[서식 4] 이장의사확인서

이 장 의 사 확 인 서

○ 사망자

성 명		생년월일		사망연월일
묘지 장소 (위치)				매장연월일

○ 연고자(유족대표자)

성 명		생년월일			사망자와의 관계
주 소				연 락 처

상기 위치에 고인을 모신  분묘  (     )기를 「소규모 수목장림 조성 시범사업」에 따른 수목장림으로 이장할 것임을 확인하며, 이에 따른 아무런 이의를 제기치 않을 것을 확약합니다.

2019년    월     일

연 고 자	(서명 또는 인)
연 고 자	(서명 또는 인)

재단법인 그린케어텍 이사장 귀하

※ 연고자가 다수일 경우에는 연고자 모두의 서명 또는 날인을 받아 제출